<<<<<<<<<<<<<<<<< Stwierdzanie zgonów - Opinia PZ <<<<<<<<<<<<<<<
Opinia prawna PZ dotycząca zasad stwierdzania zgonu i wystawiania kart zgonu

Zielona Góra, dnia 15.10.2015 r.

OPINIA

Dotycząca zasad stwierdzania zgonu i wystawiania kart zgonu

sporządzona dla POROZUMIENIA ZIELONOGÓRSKIEGO, Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia z siedzibą w Zielonej Górz

W aktualnie obowiązującym stanie prawnym, naczelnym aktem prawnym normującym w/w kwestię jest ustawa z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (Dz.U.2011.118.687 j.t.). Zgodnie z jej art. 11 ust. 1, do stwierdzenia zgonu (i wystawienia karty zgonu, jako czynności wtórnej w stosunku do stwierdzenia zgonu) właściwy jest – co do zasady – lekarz, który leczył chorego w ostatniej chorobie[1]:

  1. Zgon i jego przyczyna powinny być ustalone przez lekarza, leczącego chorego w ostatniej chorobie.


Wyżej cytowaną ogólną normę konkretyzują postanowienia Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 3 sierpnia 1961 roku w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny (Dz.U.1961.39.202) (zwanego w dalszej części opinii Rozporządzeniem). Zgodnie z nim, zgon i jego przyczynę stwierdza się w karcie zgonu. Wykonanie tych czynności jest zaś obowiązkiem lekarza, który ostatni w okresie 30 dni przed dniem zgonu udzielał choremu świadczeń lekarskich, z zastrzeżeniem postanowień § 3, wedle których zasada ta nie znajduje zastosowania:

- gdy nie ma lekarza zobowiązanego do wystawienia karty zgonu w myśl powyższych reguł, (tj. takiego, który na 30 dni przed śmiercią udzielał choremu świadczeń lekarskich),

- gdy jest lekarz, który w ciągu 30 dni przed śmiercią udzielał choremu świadczeń lekarskich, lecz mieszka dalej niż 4 km od miejsca, gdzie znajdują się zwłoki,

- gdy  jest lekarz, który w ciągu 30 dni przed śmiercią udzielał choremu świadczeń lekarskich ale z innych (niż wymienione powyżej) uzasadnionych przyczyn czy choroby nie może dokonać oględzin zwłok w ciągu 12 godzin od chwili wezwania,

W świetle wyżej przytoczonych przepisów – ustaw i Rozporządzenia, należy więc wskazać, iż wedle prawodawcy stwierdzenie zgonu (i wystawienie karty zgonu) jest obowiązkiem lekarza leczącego zmarłego w ostatniej chorobie. Podkreślenia wymaga, iż zarówno ustawa o cmentarzach i chowaniu zmarłych, jak i ustawa o zawodach lekarza      i lekarza dentysty w żaden sposób nie różnicuje, nie kategoryzuje lekarzy, na których ów obowiązek miałby spoczywać. Ta kwestia ma o tyle duże znaczenie, iż w wypowiedziach         i interpretacjach dotyczących materii niniejszej opinii czasem powielane jest przekonanie, iż to pewna grupa lekarzy – zwykle wymienia się w tym zakresie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, miałaby niejako „z urzędu” być uznana przez ustawodawcę za zobowiązaną do wykonywania tych czynności. Takie opinie nie mają pokrycia w treści w/w przepisów. Jedynym czynnikiem warunkującym, wedle przywołanych wyżej norm, zaistnienie po stronie danego lekarza obowiązku wystawienia karty zgonu jest bowiem kwestia „leczenia zmarłego w ostatniej chorobie”. Jednocześnie oczywistym jest, iż leczenie „w ostatniej chorobie” może być realizowane przez każdego lekarza systemu opieki zdrowotnej – zarówno przez lekarza zatrudnionego w szpitalu, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, jak i lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Co więcej – zmarłego w ostatniej chorobie może leczyć wszak także lekarz – dentysta i oczywistym jest, iż w takiej sytuacji również i po stronie takiego lekarza będzie spoczywać obowiązek stwierdzenia zgonu.

Należy także podkreślić, iż wystawienie karty zgonu i stwierdzenie zgonu nie jest świadczeniem, które byłoby wykonywane w ramach postanowień ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2015.581 j.t.).                              W szczególności czynności te nie są świadczeniami gwarantowanymi, o których mowa w aktach wykonawczych do w/w ustawy.

Oczywiście, wystawienie karty zgonu i stwierdzenie zgonu są realizowane zawsze w taki sposób, że koszty tych czynności nie mogą obciążać bliskich zmarłej osoby (art. 11 ust. 2 ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych in fine). Nie zmienia to jednak tego, iż czynności te, „darmowe” dla rodziny zmarłego, nie są mimo to objęte systemem opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, nie są świadczeniem realizowanym przez czy to podmiot leczniczy, czy też poszczególnych lekarzy w ramach umów podpisywanych z publicznym płatnikiem (Narodowym Funduszem Zdrowia).[2]

Reasumując, należy wskazać, iż zasadą jest, iż stwierdzenie zgonu i wystawienie karty zgonu jest obowiązkiem lekarza, który leczył chorego w ostatniej chorobie. Dla ustawodawcy nie ma znaczenie usytuowanie tego lekarza w systemie opieki zdrowotnej, to w jakim podmiocie leczniczym udziela on świadczeń - ani jakim zakresie udziela tychże świadczeń.

W dalszej kolejności rozważenia wymaga sytuacja, w której w myśl opisanej wyżej naczelnej zasady w zakresie stwierdzania zgonu i wystawienia karty zgonu, żaden z lekarzy nie będzie upoważniony do wystawienia karty zgonu.

Rozstrzyganie tak określonej sytuacji należy rozpocząć od wskazania postanowień Rozporządzenia, które w § 3 wskazuje, iż:

  • 3. W przypadku gdy nie ma lekarza zobowiązanego do wystawienia karty zgonu w myśl § 2 ust. 1 bądź lekarz taki zamieszkuje w odległości większej niż 4 km od miejsca, w którym znajdują się zwłoki, albo z powodu choroby lub z innych uzasadnionych przyczyn nie może dokonać oględzin zwłok w ciągu 12 godzin od chwili wezwania, kartę zgonu wystawia:


  1)   lekarz, który stwierdził zgon będąc wezwany do nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania,

  2)   lekarz lub starszy felczer albo felczer zatrudniony w przychodni bądź ośrodku zdrowia lub jego placówce terenowej (wiejski, felczerski punkt zdrowia) i sprawujący opiekę zdrowotną nad rejonem, w którym znajdują się zwłoki,

  3)   położna wiejska, jeżeli nastąpił na terenie gromady zgon pozostającego pod jej opieką noworodka przed upływem 7 dni życia, a najbliższa przychodnia lub ośrodek zdrowia jest oddalony o więcej niż 4 km.

Przytoczone wyżej postanowienia wymagają komentarza. Wyżej przytoczone punkty 1-3 § 3 Rozporządzenia miałyby bowiem znaleźć swe zastosowanie w sytuacji, w której:

-  w danym przypadku wprawdzie jest lekarz, który leczył zmarłego w ostatniej chorobie, lecz lekarz ten, zgodnie z unormowaniem Rozporządzenia nie jest zobowiązany do wystawienia karty zgonu (leczył chorego w okresie wcześniejszym niż na 30 dni przed zgonem, zamieszkuje ponad 4 km od miejsca znalezienia zwłok, nie może dokonać oględzin w terminie do 12 godzin od chwili wezwania),

- w danym przypadku nie ma lekarza, który leczył zmarłego w ostatniej chorobie (w tym, w sytuacji, w której taki lekarz być może jest, lecz nie jest możliwe jego ustalenie).

W razie zaistnienia jednej z w/w sytuacji, kartę zgonu winien więc wystawić w pierwszej kolejności „lekarz, który stwierdził zgon będąc wezwany do nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania,”. Należy stwierdzić, iż tak określony przepis istotnie może być realizowany, a jego interpretacja wskazuje, iż nawet w sytuacji, w której lekarz, wezwany w tak określonym trybie, znajdzie się przy zmarłym już po jego zgonie – to również i on byłby zobowiązany do wystawienia karty zgonu (choć tylko w sytuacji, w której nie uda się ustalić lekarza leczącego chorego w ostatniej chorobie lub zaistnieje jedna z przesłanek wyłączających obowiązek takiego lekarza).

Dużo większe problemy interpretacyjne rodzi analiza treści zawartych w § 3 pkt 2-3 Rozporządzenia. Pkt 2 wskazuje bowiem na lekarza „sprawującego opiekę zdrowotną nad rejonem, w którym znajdują się zwłoki”.

Tak określone sformułowanie nie znajduje bowiem swego odzwierciedlenia                  w aktualnie obowiązującym prawodawstwie i to z dwóch niezależnych od siebie przyczyn.               Po pierwsze, co było już wskazywane, w obecnym stanie prawnym, świadczenie usług opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wymaga zawarcia stosownej umowy z publicznym płatnikiem (NFZ). Tymczasem tenże publiczny płatnik nie tylko nie kontraktuje takiego świadczenia jak „stwierdzenie zgonu”, ale co więcej, wymaga, by w czasie określonym w treści umowy, dany podmiot leczniczy i zatrudnieni w nim lekarze, świadczyli wyłącznie usługi określone w treści zawartej umowy. W efekcie wyjazd lekarza, w czasie godzin pracy „zakontraktowanych” przez NFZ w celu stwierdzenia zgonu zmarłej osoby, oznaczać będzie naruszenie tej umowy i skutkować będzie określonymi konsekwencjami (w tym finansowymi)[3].

Po drugie z kolei nie ma obecnie w polskim systemie opieki zdrowotnej pojęcia „sprawowania opieki nad rejonem”. Wręcz przeciwnie, reformy polskiej służby zdrowia zmierzały do „odrejonizowania” opieki zdrowotnej. W efekcie obecnie każdy z pacjentów może żądać udzielania mu świadczeń przez dany podmiot leczniczy w każdym miejscu w kraju. Podmiot leczniczy – świadczeniodawca – nie opiekuje się już „rejonem”, lecz pacjentem, który się do niego zgłosi – niezależnie od jego miejsca zamieszkania, pobytu czy zameldowania.

Należy dodać, iż w niektórych swych wypowiedziach, przedstawiciele ministerstwa zdrowia wskazywali, iż w ich przekonaniu, funkcję opieki nad rejonem (a w efekcie obowiązek wstawiania kart zgonu wedle przytoczonych zapisów Rozporządzenia) sprawuje obecnie podstawowa opieka zdrowotna. Nie sposób zgodzić się jednak z tym twierdzeniem. Należy bowiem wyjaśnić, iż w obecnym stanie prawnym, świadczenia lekarza poz udzielane są pacjentom, którzy złożyli u świadczeniodawcy zatrudniającego danego lekarza deklarację wyboru. Co istotne, złożenie tej deklaracji wyboru nie jest związane z miejscem zamieszkania pacjenta – i to bez jakichkolwiek ograniczeń (bez ograniczeń do możliwości wyboru lekarza tylko z terenu danej gminy, powiatu, czy województwa). Co więcej, fakt wyboru danego lekarza nie oznacza, iż świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej mogą być udzielane danemu pacjentowi wyłącznie przez tego lekarza – nie ma żadnych przeszkód ku temu, by po wyborze danego lekarza, świadczeń danemu pacjentowi udzielał inny lekarz zatrudniony u danego świadczeniodawcy. Co więcej, zgodnie z postanowieniami art. 56 ust. 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:

  1. W przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy deklaracje wyboru zachowują ważność w zakresie wyboru świadczeniodawcy do czasu wyboru innego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, położnej podstawowej opieki zdrowotnej lub wyboru nowego świadczeniodawcy.


Powyższe oznacza więc, iż w razie zaprzestania realizacji świadczeń u danego świadczeniodawcy przez wybranego lekarza poz, nadal zobowiązany do udzielania świadczeń „zadeklarowanemu” pacjentowi jest dany świadczeniodawca (a nie lekarz) – co szczególnie istotne jest w sytuacji, w której zasady stwierdzania zgonu dotyczą lekarza (określonej osoby fizycznej), a nie świadczeniodawcy (którym wszak może być również osoba prawna lub osoba fizyczna, nie będąc jednak lekarzem).

Niezależnie od powyższego, próby tak określonej interpretacji (w przekonaniu autora niniejszej opinii: błędnej) rodzą także i inne, dużo poważniejsze wątpliwości. Wystarczy wymienić następujące:

- kto byłby zobowiązany do wystawienia karty zgonu w sytuacji, w której dany lekarz już nie pracuje u danego świadczeniodawcy (deklaracja wyboru zachowuje swą ważność, jednakże nie obejmuje tego lekarza, który jest na niej uwidoczniony)?,

- w sytuacji, w której zmarły złożył deklarację wyboru u świadczeniodawcy udzielającego świadczeń np. w Zakopanem, a zmarł np. w Gdańsku – czy to oznacza, że lekarz z Zakopanego miałby udać się do Gdańska w celu stwierdzenia zgonu ?

Każda wykładnia tekstu prawnego winna zmierzać do tego, by tekst ów, dzięki jego interpretacji, stał się jasny i możliwy do zastosowania w danym, konkretnym przypadku.     W opisanej wyżej sytuacji (próbie połączenia pojęcia „sprawowania opieki nad rejonem”     z lekarzem poz) ta interpretacja prowadzi raczej tylko do zagmatwania sytuacji i rodzi dalsze problemy i wątpliwości.

Wobec powyższego, należy wskazać, iż postanowienia § 3 pkt 2-3 Rozporządzenia w obecnym stanie prawnym nie znajdują zastosowania.

Stosowne zastosowanie w pełni może natomiast znaleźć przepis rangi ustawy, wynikający z przywoływanego już art. 11 ust. 2 ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych:

  1. W razie niemożności dopełnienia przepisu ust. 1, stwierdzenie zgonu i jego przyczyny powinno nastąpić w drodze oględzin, dokonywanych przez lekarza lub w razie jego braku przez inną osobę, powołaną do tej czynności przez właściwego starostę przy czym koszty tych oględzin i wystawionego świadectwa nie mogą obciążać rodziny zmarłego.


W/w przepis nie wymaga bowiem zastosowania reguł wykładni innych niż dotyczących wykładni gramatycznej. Wskazuje bowiem na istniejącą w aktualnie obowiązującym stanie prawnym instytucję (starosta), która jest zobowiązana do działania (powołania właściwej osoby do stwierdzania zgonu), w każdej sytuacji, w której nie będzie właściwej osoby do stwierdzania zgonu. Tak określony przepis jest więc w pełni aktualny     i może być realizowany.

Reasumując, należy wskazać, iż w aktualnie obowiązującym stanie prawnym, bezspornym jest, iż stwierdzenie zgonu i wydanie karty zgonu jest obowiązkiem spoczywającym na lekarzu, który leczył zmarłego w ostatniej chorobie. Podkreślenia wymaga, iż żaden przepis prawa nie ogranicza tak określonego obowiązku do pewnej tylko kategorii lekarzy – wręcz przeciwnie - dotyczy on każdej osoby fizycznej, o ile tyko jest ona lekarzem (w tym lekarzem dentystą) i leczyła zmarłego w ostatniej chorobie. Nie ma tu znaczenia, czy owo leczenie było realizowane w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, czy też świadczenia te były udzielane poza systemem publicznym.

W sytuacji zaś, w której wedle opisanej wyżej reguły, uzupełnionej postanowieniami Rozporządzenia, nie będzie zobowiązanego do stwierdzenia zgonu lekarza (w tym, w sytuacji, w której nie uda się ustalić danych takiego lekarz), obowiązek stwierdzania zgonu spoczywa na osobie wyznaczonej w tym celu przez właściwego starostę.

Prawnik Federacji PZ

Ryszard Bigosiński

[1] Podkreślić należy, iż w/w przepis koresponduje z normą wynikającą z postanowień ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U.2015.464 j.t.), wedle których:

Art. 43. 1. Lekarz może stwierdzić zgon na podstawie osobiście wykonanych badań i ustaleń, z zastrzeżeniem sytuacji określonych w odrębnych przepisach.

  1. W uzasadnionych przypadkach lekarz, z wyłączeniem lekarza dentysty, może uzależnić wystawienie karty zgonu od przeprowadzenia sekcji zwłok.

  2. Lekarz, z wyłączeniem lekarza dentysty, może wystawić kartę zgonu na podstawie dokumentacji badania pośmiertnego, przeprowadzonego przez innego lekarza lub inną uprawnioną osobę


[2] Okoliczność ta dodatkowo podkreślona jest tym, iż obowiązek stwierdzenia zgonu i wystawienia karty zgonu spoczywa na lekarzu (a nie podmiocie leczniczym czy świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych), każdym lekarzu, również w ogóle nie realizującym świadczeń w ramach „publicznego” systemu opieki zdrowotnej.

[3] Choć nie tylko finansowymi. Załóżmy bowiem sytuację, w której lekarz przerywa udzielanie świadczeń w ramach umowy z NFZ i udaje się do miejsca znalezienia zwłok w celu stwierdzenia zgonu. W tym czasie, podczas jego nieobecności, umiera czy doznaje poważnego rozstroju zdrowia pacjent, który udał się do danej placówki w celu uzyskania świadczeń zdrowotnych – a wobec nieobecności lekarza nie uzyskał ich. W razie hipotetycznego zaistnienia takiej sytuacji, po stronie lekarza powstanie odpowiedzialność karna związana z przyczynieniem się do zgonu czy poważnego rozstroju zdrowia (na skutek nie udzielania świadczeń w miejscu i czasie określonym umową łączącą podmiot leczniczy z NFZ).

czytaj:

 



wstecz
 

Copyright © ZPOZ Porozumienie Podkarpackie   Ilość odwiedzin: 1059031 Od daty: 2004-05-13